Městský úřad Velká Bystřice – odbor výstavby
783 53 Velká Bystřice, Zámecké náměstí č. 79

Dne: ………………….

Žádost o povolení sjezdu z místní komunikace

Stavebník: jméno – název a adresa – sídlo stavebníka:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sjezd za účelem, místo stavby:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Doba trvání stavby, termín dokončení:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Odpovědná osoba:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Podpis žadatele/ů ……………………………………….

K žádosti se připojí:
 1)	Situace min. v měřítku 1:500
 2)	Vyjádření Policie ČR – dopravního inspektorátu
 3)	doklad o zaplacení správního poplatku 500,- Kč